前9个月追回医保基金160亿元 下一步继续增加检查次数 强化大数据监管 加大曝光力度

今天（22日）上午，在《中国医疗保险基金监督管理发展报告（2023~2024）》蓝皮书发布会上，国家医保局基金监管司副司长谢章澍透露，今年1月至9月，我国各级医保部门追回医保基金160.6亿元，同比增长38.7%。医疗机构通过自查自纠，主动退回医保基金近36.2亿元。 2024年，国家医保局采取明察暗访相结合的方式，推进“四不两直”专项检查，有效提升了医保基金监管成效。前9个月，各级医保部门追回医保基金160.6亿元。医保飞行检查已覆盖所有省份，2024年已检查500家定点医药机构，数量超过此前5年总和。 谢章澍说，监管司将大数据筛查获取的可疑线索，作为现场检查的重要依据，有效提高对欺诈骗保的靶向打击能力。今年根据大数据模型线索开展的专项检查，覆盖185家定点医药机构，查实涉嫌欺诈骗保机构111家。 “自查自纠是国家医保局今年在医保监管领域做出的战略部署，具有长远意义。”谢章澍说，截至目前，我国医疗机构通过自查自纠，主动退回医保基金近36.2亿元。这是2023年国家医保飞行检查查出涉嫌违法违规资金的3倍。下一步，国家医保飞行检查将重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量；不断强化大数据监管，聚焦虚假诊疗、虚假购药，非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为；加大曝光力度，针对事实清楚、证据确凿的涉事人员，点名道姓、实名曝光作案手法和危害内容。 目前，我国医保基金监管仍面临挑战，长期可持续运行压力增大。蓝皮书主编、首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍分析，一方面，人口老龄化使医保筹资与待遇保障面临双重压力。另一方面，异地就医总体费用高、报销比例低，加重了医保和患者的双重负担。我国医保基金监管多层次法规体系建设任务也比较艰巨。 “我国基本医保制度框架已基本健全，但具体政策还需不断改革完善。”应亚珍说，医保政策的调整对监管工作也提出新要求。例如跨省异地就医直接结算增长迅速，跨区域监管链条长、成本高、效率不高等。（记者 柴嵘）