肺炎支原体感染该如何选药？

“怎么又是支原体？” 日前，北京市民孙先生带着儿子前往一家二级医院儿科就诊，得到了肺炎支原体感染的诊断。等待期间，他发现儿科十分繁忙，其中不少孩子也是感染的支原体，病情较重者还要配合雾化。 近年来，支原体耐药引发担忧。 一位在北京三甲医院从事感染性疾病诊疗的专家表示，最近临床遇到肺炎支原体感染的孩子越来越多。在浙江大学医学院附属儿童医院，呼吸科病房目前1/4-1/3左右住院患儿为肺炎支原体感染。 面对支原体耐药的现状，在阿奇霉素和多西环素等药物之间应当如何选择？药物轮换策略如何制定？近日，首部《儿童大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎诊治专家共识》（以下简称《专家共识》）发布，新京报记者专访了该共识第一作者、浙江大学医学院附属儿童医院内科主任王颖硕。 关注1 耐药菌检出比例极高用药选择各异 儿童肺炎支原体感染是近两年备受家长关注的问题，支原体耐药导致不少孩子治疗效果不佳，也给临床提出挑战。 王颖硕介绍，自2001年日本学者首次报告儿童大环内酯类耐药肺炎支原体（英文简写为MRMP）以来，这一耐药菌在全球范围内变得越发普遍，尤其是在东亚，MRMP的分离率已高达70%—90%。近几年来，MRMP在中国大陆地区出现流行，临床菌株中MRMP分离率多数在90%以上，这也是近年来我国肺炎支原体肺炎重症病例增多的主要原因。 虽然关注度很高，但囿于种种原因，全球对儿童MRMP的诊断和治疗一直缺乏共识。特别是针对MRMP的抗菌治疗存在很大分歧，造成了许多基层医生在治疗上感到无所适从。 在临床上，不同医院、不同医生面对儿童支原体感染的用药策略的确存在差异。 今年5月，中日友好医院儿科张贴告示称，支原体耐药导致阿奇霉素效果不好，需要更有效的药物。一些在该院就诊的孩子开到了米诺环素、多西环素。 目前，浙江大学医学院附属儿童医院对于8岁以上的患儿会优选多西环素，对于小于8岁、病情较重且明确MRMP感染的孩子，在和家长充分沟通及知情同意后也会使用多西环素治疗。 北京一位社区儿科医生告诉记者，耐药不意味着阿奇霉素、罗红霉素等药物完全失效，临床依旧会使用。孙先生则告知，儿子今年9岁，去年也曾感染支原体，两次得到的处方都是阿奇霉素，他听说很多孩子吃药效果不好，不确定儿子上次是用药有效还是自然痊愈，医生嘱咐，阿奇霉素先吃三天，病情没有好转要去医院复查。 关注2 阿奇霉素或多西环素究竟怎么选？ 北京一家三甲综合医院呼吸科主任医生介绍，由于儿童气道相比成人气道更加狭窄，排出分泌物较为困难，因此感染肺炎支原体后可以表现出更重的呼吸道症状；但在用药方面，儿童可选择的药物范围又比成人更窄，其中四环素只能用于8岁以上，喹诺酮更是用于18岁以上，阿奇霉素则面临耐药，增加了治疗难度。 根据2023年版的儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南，抗肺炎支原体治疗可用的药物共有三类。 首选药物为大环内酯类药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。替代药物为新型四环素类抗菌药物（主要包括多西环素和米诺环素）、喹诺酮类抗菌药物。 《专家共识》中提出，将多西环素、米诺环素等新一代四环素作为8岁及以上患有大环内酯类耐药肺炎支原体儿童的一线用药，而不是替代用药，这是相较诊疗指南的一个不同之处。 王颖硕解释，肺炎支原体对大环内酯类耐药率居高不下，耐药支原体感染经常导致发热时间延长、抗生素治疗时间延长、住院时间增加、重症监护病房率升高，以及接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例显著更高。但肺炎支原体对四环素类、喹诺酮类等抗生素仍保持良好的体外敏感性，对于大环内酯类抗生素导致初始治疗失败的患者，是一种有效的治疗选择。 不过，这种优先也有前置条件：首先是明确感染的为耐药菌，王颖硕表示，可以通过基因检测来判断，一般在24小时内可以得到结果，这类检测较为普及；其次是儿童是否符合8岁及以上年龄条件；对于低于8岁但病原体耐药、病情严重的孩子，也可以向家长推荐四环素，阐明利弊，由家长决定。 对于阿奇霉素等大环内酯类抗生素，《专家共识》建议其仍是治疗普通肺炎支原体肺炎的首选。 王颖硕说：“临床上开具阿奇霉素是没有错的。首先，很多孩子没有明确感染的是否为耐药支原体；其次，轻症支原体本身可以自限；除了抗菌，阿奇霉素还有一定的免疫调节作用，可以抑制人体感染后的过度免疫反应，减轻症状。” 关注3 药物长期副作用有待更多临床研究 《专家共识》中提及，目前迫切需要对儿童四环素类和喹诺酮类药物进行临床研究，以评估这些药物对儿童生长发育的影响。 临床中关于耐药菌治疗的争议之一，便在于四环素与喹诺酮对儿童可能产生副作用。传统四环素被认为影响牙釉质发育，上世纪我国曾发现一批“四环素牙”；喹诺酮在动物研究中则出现了软骨、肌腱损伤的表现。 但也有观点认为，从临床上看，新一代四环素只要不长期（如3周以上）、大剂量使用，很少看到副作用；日本、美国等国家在喹诺酮的使用上没有限定年龄，认为动物实验依据不足，不一定会作用到人身上。 王颖硕介绍，对于药物作用于人体的长期不良反应的明确需要证据，目前类似的研究比较缺乏。“这种临床研究操作起来难度大，需要大样本、多中心、长期观察，也都需要通过伦理审查，在儿科就更加困难。” 关注4 建议制定轮换治疗策略缓解支原体耐药 此外，对于支原体耐药的现状，《专家共识》中提到，有必要制定MRMP肺炎的抗菌药物轮换治疗策略，以降低MRMP菌株的患病率。 王颖硕介绍，相比大环内酯，四环素更容易诱导耐药，曾有一段时间，四环素在我国面临对大量细菌耐药的情况。而阿奇霉素在刚引进时也非常有效，其后才慢慢出现耐药。 日本在首选喹诺酮治疗后，几年时间中，肺炎支原体对阿奇霉素耐药的情况有明显下降。因此，抗菌药物的轮换治疗有利于缓解细菌耐药。 因此，在承认某种抗生素有效的情况下，同样要防止过度使用而再产生耐药。“并不是说以后就要都用四环素，临床上可以一段时间推荐一类药，下一次换另一类，不要都只用一类。” 新京报记者戴轩